martes, 13 de agosto de 2013

Noticias: La evidencia en contra de las tablas de inmovilización


Al igual que cualquier otra profesión, los servicios de emergencias médicas (EMS) tienen su parte de dogma. El dogma se define como una creencia autorizada o principio de que se considera que es válido independientemente de su precisión real y a menudo su origen se pierde en la historia. Las personas que cuestionan el dogma a veces se consideran herejes. El mantra -"Esa es la forma en que siempre lo hemos hecho"- es común en el mundo de las EMS.

Sin embargo, la medicina en el siglo 21 requiere la práctica basada en la evidencia. Hay que prestar la atención que se ha demostrado de manera imparcial para mejorar los resultados del paciente. Tal es el caso de la inmovilización espinal en la medicina prehospitalaria.

Entré en el mundo de las EMS en 1974 y trabajé en un sistema EMS muy ocupado hasta que entré en la escuela de medicina en 1983. Durante esa época utilizábamos tablas rígidas de inmovilización cuando sentíamos que era indicado. Esto incluye casos como lesiones de buceo, colisiones de vehículos motorizados de alta velocidad, etc.  donde había signos o síntomas de lesión neurológica y las lesiones que claramente apuntaban al trauma espinal.
Llevábamos collarines cervicales blandos y tablas de aluminio largas y cortas, pero en realidad rara vez las empleábamos. Nosotros sólo las aplicamos cuando, a nuestro juicio, era lo indicado. No había un protocolo general al respecto de la aplicación de tablas de inmovilización en aquellas épocas.

En 1987, cuando me gradué de la escuela de medicina, el mundo de las EMS había cambiado radicalmente. De la noche a la mañana, casi todos los pacientes ahora estaban inmovilizados en dispositivos complejos que incluían collares cervicales rígidos, tablas y media tablas espinales, correas y lateralizadores. Esta práctica se aplicó a muchos pacientes que tenían muy poca probabilidad de traumatismo espinal (por ejemplo, los pacientes ancianos con fractura de cadera aisladas). Como he pensado en esto durante todos estos años, ha quedado claro que esta práctica comenzó con la introducción del 1984 DOT EMT en el plan de estudios. Este documento tenía la intención de "embrutecer" el plan de estudios de las EMT con el fin de facilitar la entrega y abrir a una base más amplia de proveedores. Esto implicó la minimización de la terminología médica y un énfasis en las habilidades que se pueden aplicar en términos generales y sin un conocimiento adecuado de las indicaciones para ellos. Esto fue particularmente cierto para las tablas de inmovilización. Como se puede ver en la Tabla 1, prácticamente cualquier condición calificada  como ¨espinal¨, era sujeto para la inmovilización espinal con un tabla rígida basada en el plan de estudios de 1984 EMT.

Las prácticas modernas de EMS deben estar basadas en la mejor evidencia científica disponible. Prácticas sin evidencia de beneficio deben ser abandonadas. Por ejemplo, la Asociación Americana del Corazón (AHA) ha puesto gran empeño en garantizar que sus recomendaciones se basan en la mejor evidencia científica disponible. Esto ha dado lugar a una marcada disminución en el uso de medicamentos en el tratamiento de condiciones tales como arritmias y un enfoque mucho más simple a un paro cardíaco. Estas estrategias deberían aplicarse de manera similar a prácticas EMS y en particular el uso de las tablas espinales.

La antigua creencia de que estas son eficaces se basa en un dogma de dudosa validez. Aunque los orígenes exactos de las tablas en el EMS no son claros, un célebre cirujano de trauma llamado JD "Deke" Farrington recomendó su uso en 1968. Estas recomendaciones se convirtieron en una parte de los libros de texto de EMT de la época y ahora están arraigados en la cultura de la medicina de emergencia.

En esta discusión vamos a investigar la evidencia científica en contra del uso rutinario de las tablas de inmovilización en la atención pre-hospitalaria. En realidad, hay poca o ninguna evidencia que apoya el uso de las tablas, por lo que la mayor parte de las pruebas son en contra de ellas.

• Las tablas rígidas inmovilizan adecuadamente la columna cervical?

La práctica actual de inmovilización de la columna se basa en el mismo concepto de colocación de una férula como elemento de inmovilización: un hueso fracturado debe ser inmovilizado con  una férula desde la articulación por encima de la fractura y de la articulación por debajo. Del mismo modo, un problema en la articulación debe ser entablillado del hueso encima de la articulación del hueso hacia abajo. Debido a que la columna vertebral contiene 33 huesos, es difícil aislarla, por lo cual los huesos o las articulaciones pueden lesionarse y por lo tanto deben ser inmovilizados. Debido a esto, la estrategia consiste en inmovilizar a toda la columna vertebral utilizando una tabla larga como una férula hasta que la lesión específica, en su caso, se puede determinar.

En general, el concepto parecía tener sentido. Sin embargo, como ocurre con muchas de las prácticas de EMS desde hace mucho tiempo, no hay ninguna evidencia científica de que las tablas rígidas inmovilicen efectivamente la columna vertebral. Más importante aún, no hay evidencia científica de que mejoren los resultados del paciente. En un estudio de 1983, los investigadores encontraron collares cervicales no restringían el movimiento del cuello significativamente mejor que el no uso de uno en sí. Un estudio canadiense encontró técnicas de inmovilización espinal durante un estudio de un vehículo en movimiento simulado, el cual aportó mayor información objetiva posteriormente. Un estudio con sede en Tennessee (EEUU) en 1998 examinó el uso común del collar cervical Aspen y concluyó "La inmovilización cervical completa es un mito."

En un interesante estudio, los investigadores de la Universidad de Nuevo México (EEUU) compararon los resultados de los pacientes con lesiones contundentes en la médula espinal entre dos hospitales muy diferentes y culturalmente diferentes: la Universidad de Malaya hospital en Kuala Lumpur, Malasia y el Hospital de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque. Estos hospitales fueron similares en cuanto a tamaño, recursos clínicos y de formación médica. Todos los pacientes en Albuquerque se inmovilizaron. En Kuala Lumpur, no había ninguno. De hecho, la mayor parte de enfermería y el personal médico no habían nunca visto realmente inmovilización espinal. Curiosamente, se encontraron con menos discapacidad neurológica en los pacientes no inmovilizados en Malasia en comparación con aquellos inmovilizados en Nueva México.

• Las tablas de inmovilización pueden no ser eficaces, pero prefiero prevenir que curar.

Desde luego que todos queremos que nuestros pacientes estén mejor y prevenir una lesión mayor en todos los casos. Sin embargo, la colocación de un paciente en una tabla de inmovilización no siempre carece de efectos adversos.

En primer lugar, las tablas son incómodas. En un estudio de 1994, 21 voluntarios sanos de entre edades de 10 a 43 años se inmovilizaron sobre tablas rígidas. Ninguno tenía antes de ello dolor de espalda o problemas de espalda conocidos y a todos se los mantuvo inmovilizados durante 30 minutos. En general, el 100% de los pacientes desarrolló dolor dentro del periodo de observación de 30 minutos y 55% calificaron su dolor como moderado o grave. De éstos, el 29% presentó síntomas adicionales durante las subsiguientes 48 horas.

Un estudio de 1998 comparó la inmovilización espinal entre una tabla rígida y un colchón devacío. Los autores encontraron que los pacientes inmovilizados con una tabla durante 30 minutos eran 3,1 veces más propensos a tener síntomas, 7,9 veces más propensos a quejarse de dolor occipital y 4,3 veces más propensos a tener dolor lumbosacro. Un estudio similar encontró que existe mayor dolor en general de la columna vertebral con la inmovilización con una tabla y que el relleno occipital no ayudaron a aliviarlo en lo absoluto. Un estudio británico encontró que una colchón de vacío proporciona una estabilidad considerablemente superior y comodidad en comparación con una tabla rígida.

Otra preocupación acerca de la inmovilización de la columna con una tabla rígida es la capacidad de manejar la vía aérea. Se han encontrado collarines cervicales y de inmovilización espinal que reducen la abertura de la boca en un 20% -25%. En una revisión del 2001 de inmovilización de la columna, los autores escribieron, "Debido a que la obstrucción de las vías respiratorias es una causa principal de muerte evitable en los pacientes de trauma y ​​la inmovilización de la columna , sobre todo de la columna vertebral cervical, puede contribuir al compromiso de la vía aérea, la posibilidad de que la inmovilización pueda aumentar la mortalidad y la morbilidad no puede ser excluida¨.

La inmovilización espinal también restringe la respiración. En un estudio de 39 voluntarios sanos, la respiración fue restringida por un promedio del 15%, lo que fue más pronunciado en los pacientes de mayor edad. Un estudio turco encontró una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia respiratoria con varios tipos de inmovilización espinal (por ejemplo, con una tabla larga y un KED).

El argumento de que "más vale prevenir que curar", de forma rutinaria no es más aplicable a la inmovilización. Usted tiene un dispositivo (tabla larga) que no ha demostrado beneficiar a los pacientes y en algunos casos puede causar dolor e incluso daño. Cómo entonces eso es "estar seguro"?

• Las lesiones en la columna vertebral no son comunes

A menudo se asume que las lesiones de la columna vertebral son comunes. En realidad son bastante infrecuentes. En un estudio de 34.069 pacientes con politraumatismos, sólo el 2,4% tenía lesiones en la columna cervical y la mayoría de ellos se mantuvieron estables (por lo cual la inmovilización espinal no era necesaria) y de aquellas lesionadas, el 29,3% se consideraron insignificantes. En un estudio de Los Ángeles, CA de 57.532 pacientes de trauma que fueron asaltados con armas contundentes y/o punzantes, los investigadores encontraron que la incidencia de fracturas de la columna cervical asociadas con el traumatismo fue de 0,41%. La lesión de columna en el trauma penetrante también fue poco frecuente. El mismo estudio encontró también que la incidencia de lesiones cervicales asociadas con heridas de bala fue de solo un 1,35%, mientras que la incidencia de las heridas de arma blanca fue sólo 0,11%.

Además, prácticamente todas las lesiones de la médula espinal secundarias a un traumatismo penetrante tendrán un obvio déficit neurológico. Un estudio multicéntrico encontró que la inmovilización de la columna prehospitalaria se asocia con una mayor mortalidad en el trauma penetrante y llegó a la conclusión que no se debe utilizar de forma rutinaria en todos los pacientes con trauma  penetrante. Un estudio realizado en Nueva Orleans encontró el uso de la inmovilización de la columna cervical en trauma penetrante en realidad incrementó el riesgo de muerte. En base a estos y otros estudios, la NAEMT y el Comité Ejecutivo del Trauma Prehospitalario y Soporte de Vida (PHTLS) modificó sus recomendaciones como sigue:

• No hay datos que apoyen rutinariamente la inmovilización de la columna en pacientes con trauma penetrante en el cuello o torso.
• No hay datos que apoyen la inmovilización espinal de forma rutinaria en pacientes con trauma penetrante aislado en el cráneo.
• La inmovilización de la columna no debe hacerse a expensas de la exploración física exacta o la identificación y corrección de afecciones potencialmente mortales en pacientes con trauma penetrante.
• La inmovilización espinal puede llevarse a cabo después de la lesión penetrante cuando un déficit neurológico focal se observa en el examen, aunque hay poca evidencia de beneficio incluso en estos casos.

Conclusión

En resumen, es hora de que todos tomemos una mirada a la práctica de inmovilizar de pacientes en tablas rígidas. Desde el punto de vista hospitalario, los pacientes que arriban con una inmovilización de la columna se encuentran en un mayor riesgo de aspiración y de dolor. Típicamente, estos pacientes requieren cuidados de enfermería intensos hasta que se les retira de la tabla de inmovilización. En un centro hospitalario y el trauma de emergencias ocupado, los pacientes pueden permanecer en una tabla durante largos períodos de tiempo. Además, los pacientes que llegan con inmovilización de la columna son más aptos de recibir un tratamiento de imágenes (por ejemplo, una tomografía computarizada o resonancia magnética) que los que no lo se encuentran en una tabla, quitando un tiempo preciado a otros que a través de un diagnostico más certero realmente lo precisan. La mayoría del personal prehospitalario no se da cuenta de que las decisiones prehospitalarias pueden impactar significativamente más tarde en el centro de emergencias o de cuidados intensivos, además de los costos de los pacientes en su etapa de cuidados intensivos.

En la mayoría de las salas de emergencia y centros de trauma, a los pacientes con lesiones conocidas de la columna cervical se los deja  simplemente con collares cervicales y se los coloca en camas blandas después de un diagnóstico de imágenes. Entonces, porqué colocar a un paciente, incluso con una sospecha de lesión de la columna cervical, en una tabla rígida cuando la práctica hospitalaria habitual es poner a los pacientes con lesiones en la columna cervical conocidas en camas blandas?

Es hora de repensar la inmovilización espinal prehospitalaria. Vamos a centrar nuestra atención en algo que realmente beneficie al paciente.

Tabla 1: Las lesiones en la columna vertebral

1. Peligros

a. Es especialmente importante para proporcionar la atención adecuada a los pacientes con sospecha de lesiones espinales ya que el daño a la médula espinal puede dar lugar a parálisis.
b. Por lo tanto, todos los pacientes de accidente inconscientes deben ser tratados como si tuvieran lesiones de la médula y todos los pacientes conscientes se deben revisar cuidadosamente para lesiones de la columna antes de su desplazamiento.
c. Accidentes pacientes con debilidad o entumecimiento de los brazos o las piernas deben ser supone que tienen lesiones de la columna

2. Los signos. Los siguientes síntomas pueden ser indicativos de lesión de la médula espinal:

a. Dolor. El paciente puede ser consciente del dolor en el área de la lesión.
b. Sensibilidad. Tocar suavemente el área donde se sospecha puede dar lugar a un aumento del dolor.
c. Movimiento doloroso. Si el paciente trata de moverse, el dolor puede aumentar, nunca trate de mover la zona lesionada para el paciente.
d. Deformidad. La deformidad es rara, aunque puede haber una curva anormal o prominencia ósea.
e. Los cortes y contusiones. Los pacientes con fracturas del cuello tendrán cortes y contusiones en la cabeza o la cara. Los pacientes con lesiones en otra zona de la columna tendrán contusiones en el hombro, la espalda o el abdomen.
f. Parálisis. Si el paciente es incapaz de moverse o se siente ninguna sensación en alguna parte de su cuerpo, se puede tener una fractura vertebral.

3. Atención de emergencia

a. Además de atender a los problemas que amenazan la vida, la consideración más importante para una víctima con una lesión de la columna es para inmovilizarlo antes de moverlo.
b. A menos que sea necesario cambiar la posición del paciente para mantener abiertas las vías respiratorias o hay alguna otra razón de peso, lo mejor colocar un collar cervical en el cuello o una férula en la posición original de la deformidad.
c. Los pacientes con sospecha de lesiones de columna, se requerirán collarines cervicales e inmovilización en una tabla espinal o camilla especial.

Referencias:

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2. Farrington JD. Extrication of victims—surgical principles. J Trauma, 1968; 8: 493–512.
3. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma, 1983; 23: 461–4.
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5. Hughes SJ. How effective is the Newport/Aspen collar? A prospective radiographic evaluation in healthy adult volunteers. J Trauma, 1998; 45: 374–8.
6. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med, 1998; 5: 214–9.
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19. Stuke LE, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain NE. Prehospital spine immobilization for penetrating trauma—review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma, 2011; 71: 763–9; discussion 769–70.
Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAAEM, is a professor of emergency medicine and EMS fellowship director at the University of Nevada School of Medicine in Las Vegas.

Texto traducido y adaptado por GOER

©2013 GOER
Licencia de Creative Commons

11 comentarios:

Anónimo dijo...

Hola, Soy Pablo, trabajo en bomberos de la Policia de la Prov. de Bs. As hace catorce años, tengo muy incorporado el uso de la tabla rígida y el collar cervical. Me parece muy interesante y hasta comparto los perjuicios de estar inmovilizado de esta manera ya que en diversas práctica , oficiando de víctima, e sufrido mucho. Pero no me queda claro la alternativa a dichos elementos ya que en el punto 3- indica su utilización.- Gracias.

Anónimo dijo...

Es interesante saber que todo un proceso aprendido, ahora se lo tiene que cambiar, tengo 10 años atendiendo pacientes de todo tipo y en todos estos años solamente a un paciente lo encontré con trauma de columna, soy de las personas que creen que se debe guiar de una buena evaluación antes de lo que está escrito, esto se debe expandir al mundo por el beneficio de nuestros pacientes!

Rodrigo Lara dijo...

Importante recalcar que solo despues de un "diagnostico de imagen" se puede recien descartar un fractura. Interesante articulo, pero hasta que alguien me enseñe a descartar una fractura en el ambito pre-hospitalario seguire usando la tabla.

Camilo Palacio Ramirez dijo...

Como dice Rodrigo....es un estudio que arroja resultados basados en imagenes diagnosticas, las cuales no se encuentran en la calle, montaña o cualquier otro medio de emergencia o desastre prehospitalario, yo tambien seguire usando la tabla...mas bien deberian crear conciencia los doctores de las salas de emergencias y si lo que dice el articulo es tan cierto, que ellos sean los que descarten la lesion de columna y lo retiren rapidamente de la tabla

Anónimo dijo...

En el articulo se comenta que un porcentaje alto de pacientes que entran en los hospitales inmovilizados con tabla, se les realizan pruebas radio diagnosticas. Mi pregunta es: Si la posibilidad de lesion es tan baja ¿por que no retiran la tabla antes de las pruebas?.

Anónimo dijo...

Hola, me llamo Pepe y soy médico de emergencias en una unidad de montaña. Tenemos al año múltiples casos de fracturas vertebrales, unos con lesión medular y otros sin ella. Es evidente que inmovilizar por sistema a todos los pacientes es innecesario. Ahora bien, si existe cualquier sospecha ya sea por el mecanismo de lesión ya sea por la exploración física, no debemos tener dudas en usar tablero espinal con inmovilizador de cabeza junto con collarin rígido. Que es incómodo y en parte doloroso para el paciente, pues sí, pero nada comparado con sufrir una paraplejia o tetraplejia. No pasa nada porque el paciente sea trasladado en el tablero y permanezca así hasta la TAC. Y si luego se confirma fractura a nivel cervical en el hospital le colocarán un Halo cervical para varias semanas, nunca como dice usted con un simple collarin en cama blanda.
En la mayoría de los casos de trauma grave que he tenido, las lesiones se hubieran agravado si no se hubiera usado el tablero-inmovilizador de cabeza-collarin y está demostrado que es la única forma de mantener alineado el eje cabeza-cuello- tronco. Así se enseña en el ATLS y en el PHTLS que usted menciona. Hay situaciones en medicina en las cuales es más grave pecar por defecto que por exceso y esta es una de ellas. En otras es al contrario. Ahora bien, es importante tener experiencia y conocimiento para decidir en que casos sí y en cuales no. Recomiendo también el uso de tableros cortos para sólo inmovilizar columna cervical. Un abrazo

Anónimo dijo...

Hola, Soy Médico y también al igual que muchos de Ustedes, he trabajado con la tabla rigida, y el estudio que se reporta me parece muy interesante, independientemente de las opiniones vertidas, también quisiera agregar que estoy de acuerdo en no utilizarlas rutinariamente y si bien es cierto que no contamos con medios diagnósticos en la calle, tenemos clínica y por otro lado se debe escuchar siempre al paciente, también recordemos que la columna tiene curvaturas propias. Cualquier persona que este en posición supina por mucho tiempo, terminara tarde o temprano con dolor en espalda, pregunto? por que los colchones ortopédicos se usan? se requiere, en todo caso, y soy de la opinión que si sospechas lesión en columna, llena huecos naturales y amortigua esos espacios, ten la seguridad que tendrás mejor respuesta.

FERNANDO HERNÁNDEZ SUBERO dijo...

Hola,soy Fernando Hernandez, tecnico en emergencias sanitarias y en referencia a la utilización de la tabla espinal,en mi opinión,su uso no le provocara mas lesiones que las propias del accidente y con eso ya me vale...aunque en función del terreno es mas practica la tabla de palas desmontable..Un saludo

Anónimo dijo...

Mi nombre es Rogelio Vergara soy Técnico en Urgencias Medicas creo que no debemos de olvidar la cinemática de trauma y el mecanismo de lesión para poder dar un diagnostico correcto manejando altos índices de sospecha, y comparto la opinión de inmovilizar rellenando huecos naturales utilizando la espátula en lugar de la tabla, creo que es menos invasiva y manipulamos menos a los lesionados

Carlos Jimenez dijo...

Saludos soy Carlos Jiménez de Costa Rica. Estos comentarios son en general muy validos, estoy muy de acuerdo con muchos y principal en donde se menciona que además de tener la capacidad de manejar emergencias es importante tener la clínica y no usar la férula de espalda cotidianamente. también entiendo que en muchos lugares los que atienden emergencias son personas con capacidad o conocimientos muy básicos sin clínica y en estos casos si es mejor que lo usen como protocolo para todo trauma. También considero que algunos pacientes están en férulas de espalda muchas horas y esto causa otras lesiones crónicas de dolor por muchos días y desesperación.

Joan Camps dijo...

Buenos dias Srs.
La idea de no utulizar rutinariamente las tablas espinales i/o los collarines cervicales poco a poco iran haciendose presentes pero de momento esta muy lejos de que las supuestas responsabilidades nos hagan trabajar usando todos los recursos que nuestros antecesores nos han inculcado.
En mi zona la totalidad ( y digo la totalidad) de los estudios, y a todos los niveles (tecnicos , enfermeras y medicos) marcan la utilización de los collarines de forma estensa sin entras a valorar los inconvenientes que conlleban.
Lo que si se ha conseguido es no utiliaar las como sistema de transporte.