Al igual que
cualquier otra profesión, los servicios de emergencias médicas (EMS) tienen su
parte de dogma. El dogma se define como una creencia autorizada o principio de
que se considera que es válido independientemente de su precisión real y a
menudo su origen se pierde en la historia. Las personas que cuestionan el dogma
a veces se consideran herejes. El mantra -"Esa es la forma en que siempre
lo hemos hecho"- es común en el mundo de las EMS.
Sin embargo,
la medicina en el siglo 21 requiere la práctica basada en la evidencia. Hay que
prestar la atención que se ha demostrado de manera imparcial para mejorar los
resultados del paciente. Tal es el caso de la inmovilización espinal en la
medicina prehospitalaria.
Entré en el
mundo de las EMS en 1974 y trabajé en un sistema EMS muy ocupado hasta que
entré en la escuela de medicina en 1983. Durante esa época utilizábamos tablas rígidas
de inmovilización cuando sentíamos que era indicado. Esto incluye casos como
lesiones de buceo, colisiones de vehículos motorizados de alta velocidad,
etc. donde había signos o síntomas de
lesión neurológica y las lesiones que claramente apuntaban al trauma espinal.
Llevábamos
collarines cervicales blandos y tablas de aluminio largas y cortas, pero en
realidad rara vez las empleábamos. Nosotros sólo las aplicamos cuando, a
nuestro juicio, era lo indicado. No había un protocolo general al respecto de
la aplicación de tablas de inmovilización en aquellas épocas.
En 1987,
cuando me gradué de la escuela de medicina, el mundo de las EMS había cambiado
radicalmente. De la noche a la mañana, casi todos los pacientes ahora estaban
inmovilizados en dispositivos complejos que incluían collares cervicales
rígidos, tablas y media tablas espinales, correas y lateralizadores. Esta
práctica se aplicó a muchos pacientes que tenían muy poca probabilidad de
traumatismo espinal (por ejemplo, los pacientes ancianos con fractura de cadera
aisladas). Como he pensado en esto durante todos estos años, ha quedado claro
que esta práctica comenzó con la introducción del 1984 DOT EMT en el plan de
estudios. Este documento tenía la intención de "embrutecer" el plan
de estudios de las EMT con el fin de facilitar la entrega y abrir a una base
más amplia de proveedores. Esto implicó la minimización de la terminología
médica y un énfasis en las habilidades que se pueden aplicar en términos
generales y sin un conocimiento adecuado de las indicaciones para ellos. Esto fue
particularmente cierto para las tablas de inmovilización. Como se puede ver en
la Tabla 1, prácticamente cualquier condición calificada como ¨espinal¨, era sujeto para la
inmovilización espinal con un tabla rígida basada en el plan de estudios de
1984 EMT.
Las prácticas
modernas de EMS deben estar basadas en la mejor evidencia científica
disponible. Prácticas sin evidencia de beneficio deben ser abandonadas. Por
ejemplo, la Asociación Americana del Corazón (AHA) ha puesto gran empeño en
garantizar que sus recomendaciones se basan en la mejor evidencia científica
disponible. Esto ha dado lugar a una marcada disminución en el uso de
medicamentos en el tratamiento de condiciones tales como arritmias y un enfoque
mucho más simple a un paro cardíaco. Estas estrategias deberían aplicarse de
manera similar a prácticas EMS y en particular el uso de las tablas espinales.
La antigua
creencia de que estas son eficaces se basa en un dogma de dudosa validez.
Aunque los orígenes exactos de las tablas en el EMS no son claros, un célebre
cirujano de trauma llamado JD "Deke" Farrington recomendó su uso en
1968. Estas recomendaciones se convirtieron en una parte de los libros de texto
de EMT de la época y ahora están arraigados en la cultura de la medicina de
emergencia.
En esta
discusión vamos a investigar la evidencia científica en contra del uso
rutinario de las tablas de inmovilización en la atención pre-hospitalaria. En
realidad, hay poca o ninguna evidencia que apoya el uso de las tablas, por lo
que la mayor parte de las pruebas son en contra de ellas.
• Las tablas rígidas
inmovilizan adecuadamente la columna cervical?
La práctica
actual de inmovilización de la columna se basa en el mismo concepto de
colocación de una férula como elemento de inmovilización: un hueso fracturado
debe ser inmovilizado con una férula desde
la articulación por encima de la fractura y de la articulación por debajo. Del
mismo modo, un problema en la articulación debe ser entablillado del hueso
encima de la articulación del hueso hacia abajo. Debido a que la columna
vertebral contiene 33 huesos, es difícil aislarla, por lo cual los huesos o las
articulaciones pueden lesionarse y por lo tanto deben ser inmovilizados. Debido
a esto, la estrategia consiste en inmovilizar a toda la columna vertebral
utilizando una tabla larga como una férula hasta que la lesión específica, en
su caso, se puede determinar.
En general, el
concepto parecía tener sentido. Sin embargo, como ocurre con muchas de las
prácticas de EMS desde hace mucho tiempo, no hay ninguna evidencia científica
de que las tablas rígidas inmovilicen efectivamente la columna vertebral. Más
importante aún, no hay evidencia científica de que mejoren los resultados del
paciente. En un estudio de 1983, los investigadores encontraron collares
cervicales no restringían el movimiento del cuello significativamente mejor que
el no uso de uno en sí. Un estudio canadiense encontró técnicas de
inmovilización espinal durante un estudio de un vehículo en movimiento
simulado, el cual aportó mayor información objetiva posteriormente. Un estudio
con sede en Tennessee (EEUU) en 1998 examinó el uso común del collar cervical
Aspen y concluyó "La inmovilización cervical completa es un mito."
En un
interesante estudio, los investigadores de la Universidad de Nuevo México (EEUU)
compararon los resultados de los pacientes con lesiones contundentes en la
médula espinal entre dos hospitales muy diferentes y culturalmente diferentes:
la Universidad de Malaya hospital en Kuala Lumpur, Malasia y el Hospital de la
Universidad de Nuevo México en Albuquerque. Estos hospitales fueron similares
en cuanto a tamaño, recursos clínicos y de formación médica. Todos los
pacientes en Albuquerque se inmovilizaron. En Kuala Lumpur, no había ninguno.
De hecho, la mayor parte de enfermería y el personal médico no habían nunca visto
realmente inmovilización espinal. Curiosamente, se encontraron con menos
discapacidad neurológica en los pacientes no inmovilizados en Malasia en
comparación con aquellos inmovilizados en Nueva México.
• Las tablas
de inmovilización pueden no ser eficaces, pero prefiero prevenir que curar.
Desde luego
que todos queremos que nuestros pacientes estén mejor y prevenir una lesión
mayor en todos los casos. Sin embargo, la colocación de un paciente en una
tabla de inmovilización no siempre carece de efectos adversos.
En primer lugar,
las tablas son incómodas. En un estudio de 1994, 21 voluntarios sanos de entre
edades de 10 a 43 años se inmovilizaron sobre tablas rígidas. Ninguno tenía
antes de ello dolor de espalda o problemas de espalda conocidos y a todos se
los mantuvo inmovilizados durante 30 minutos. En general, el 100% de los
pacientes desarrolló dolor dentro del periodo de observación de 30 minutos y
55% calificaron su dolor como moderado o grave. De éstos, el 29% presentó
síntomas adicionales durante las subsiguientes 48 horas.
Un estudio de
1998 comparó la inmovilización espinal entre una tabla rígida y un colchón devacío. Los autores encontraron que los pacientes inmovilizados con una tabla
durante 30 minutos eran 3,1 veces más propensos a tener síntomas, 7,9 veces más
propensos a quejarse de dolor occipital y 4,3 veces más propensos a tener dolor
lumbosacro. Un estudio similar encontró que existe mayor dolor en general de la
columna vertebral con la inmovilización con una tabla y que el relleno
occipital no ayudaron a aliviarlo en lo absoluto. Un estudio británico encontró
que una colchón de vacío proporciona una estabilidad considerablemente superior
y comodidad en comparación con una tabla rígida.
Otra
preocupación acerca de la inmovilización de la columna con una tabla rígida es
la capacidad de manejar la vía aérea. Se han encontrado collarines cervicales y
de inmovilización espinal que reducen la abertura de la boca en un 20% -25%. En
una revisión del 2001 de inmovilización de la columna, los autores escribieron,
"Debido a que la obstrucción de las vías respiratorias es una causa
principal de muerte evitable en los pacientes de trauma y la inmovilización
de la columna , sobre todo de la columna vertebral cervical, puede contribuir
al compromiso de la vía aérea, la posibilidad de que la inmovilización pueda
aumentar la mortalidad y la morbilidad no puede ser excluida¨.
La inmovilización
espinal también restringe la respiración. En un estudio de 39 voluntarios
sanos, la respiración fue restringida por un promedio del 15%, lo que fue más pronunciado
en los pacientes de mayor edad. Un estudio turco encontró una disminución
estadísticamente significativa en la frecuencia respiratoria con varios tipos
de inmovilización espinal (por ejemplo, con una tabla larga y un KED).
El argumento
de que "más vale prevenir que curar", de forma rutinaria no es más
aplicable a la inmovilización. Usted tiene un dispositivo (tabla larga) que no
ha demostrado beneficiar a los pacientes y en algunos casos puede causar dolor
e incluso daño. Cómo entonces eso es "estar seguro"?
• Las lesiones
en la columna vertebral no son comunes
A menudo se
asume que las lesiones de la columna vertebral son comunes. En realidad son
bastante infrecuentes. En un estudio de 34.069 pacientes con politraumatismos,
sólo el 2,4% tenía lesiones en la columna cervical y la mayoría de ellos se
mantuvieron estables (por lo cual la inmovilización espinal no era necesaria) y
de aquellas lesionadas, el 29,3% se consideraron insignificantes. En un estudio
de Los Ángeles, CA de 57.532 pacientes de trauma que fueron asaltados con armas
contundentes y/o punzantes, los investigadores encontraron que la incidencia de
fracturas de la columna cervical asociadas con el traumatismo fue de 0,41%. La
lesión de columna en el trauma penetrante también fue poco frecuente. El mismo
estudio encontró también que la incidencia de lesiones cervicales asociadas con
heridas de bala fue de solo un 1,35%, mientras que la incidencia de las heridas
de arma blanca fue sólo 0,11%.
Además,
prácticamente todas las lesiones de la médula espinal secundarias a un
traumatismo penetrante tendrán un obvio déficit neurológico. Un estudio
multicéntrico encontró que la inmovilización de la columna prehospitalaria se
asocia con una mayor mortalidad en el trauma penetrante y llegó a la conclusión
que no se debe utilizar de forma rutinaria en todos los pacientes con trauma penetrante. Un estudio realizado en Nueva
Orleans encontró el uso de la inmovilización de la columna cervical en trauma penetrante
en realidad incrementó el riesgo de muerte. En base a estos y otros estudios, la
NAEMT y el Comité Ejecutivo del Trauma Prehospitalario y Soporte de Vida
(PHTLS) modificó sus recomendaciones como sigue:
• No hay datos
que apoyen rutinariamente la inmovilización de la columna en pacientes con
trauma penetrante en el cuello o torso.
• No hay datos
que apoyen la inmovilización espinal de forma rutinaria en pacientes con trauma
penetrante aislado en el cráneo.
• La
inmovilización de la columna no debe hacerse a expensas de la exploración física
exacta o la identificación y corrección de afecciones potencialmente mortales
en pacientes con trauma penetrante.
• La inmovilización
espinal puede llevarse a cabo después de la lesión penetrante cuando un déficit
neurológico focal se observa en el examen, aunque hay poca evidencia de
beneficio incluso en estos casos.
Conclusión
En resumen, es
hora de que todos tomemos una mirada a la práctica de inmovilizar de pacientes
en tablas rígidas. Desde el punto de vista hospitalario, los pacientes que
arriban con una inmovilización de la columna se encuentran en un mayor riesgo
de aspiración y de dolor. Típicamente, estos pacientes requieren cuidados de
enfermería intensos hasta que se les retira de la tabla de inmovilización. En
un centro hospitalario y el trauma de emergencias ocupado, los pacientes pueden
permanecer en una tabla durante largos períodos de tiempo. Además, los
pacientes que llegan con inmovilización de la columna son más aptos de recibir un
tratamiento de imágenes (por ejemplo, una tomografía computarizada o resonancia
magnética) que los que no lo se encuentran en una tabla, quitando un tiempo
preciado a otros que a través de un diagnostico más certero realmente lo
precisan. La mayoría del personal prehospitalario no se da cuenta de que las decisiones
prehospitalarias pueden impactar significativamente más tarde en el centro de
emergencias o de cuidados intensivos, además de los costos de los pacientes en
su etapa de cuidados intensivos.
En la mayoría
de las salas de emergencia y centros de trauma, a los pacientes con lesiones
conocidas de la columna cervical se los deja
simplemente con collares cervicales y se los coloca en camas blandas
después de un diagnóstico de imágenes. Entonces, porqué colocar a un paciente,
incluso con una sospecha de lesión de la columna cervical, en una tabla rígida
cuando la práctica hospitalaria habitual es poner a los pacientes con lesiones en
la columna cervical conocidas en camas blandas?
Es hora de
repensar la inmovilización espinal prehospitalaria. Vamos a centrar nuestra
atención en algo que realmente beneficie al paciente.
Tabla 1: Las
lesiones en la columna vertebral
1. Peligros
a. Es
especialmente importante para proporcionar la atención adecuada a los pacientes
con sospecha de lesiones espinales ya que el daño a la médula espinal puede dar
lugar a parálisis.
b. Por lo
tanto, todos los pacientes de accidente inconscientes deben ser tratados como
si tuvieran lesiones de la médula y todos los pacientes conscientes se deben
revisar cuidadosamente para lesiones de la columna antes de su desplazamiento.
c. Accidentes
pacientes con debilidad o entumecimiento de los brazos o las piernas deben ser
supone que tienen lesiones de la columna
2. Los signos.
Los siguientes síntomas pueden ser indicativos de lesión de la médula espinal:
a. Dolor. El
paciente puede ser consciente del dolor en el área de la lesión.
b.
Sensibilidad. Tocar suavemente el área donde se sospecha puede dar lugar a un
aumento del dolor.
c. Movimiento
doloroso. Si el paciente trata de moverse, el dolor puede aumentar, nunca trate
de mover la zona lesionada para el paciente.
d. Deformidad.
La deformidad es rara, aunque puede haber una curva anormal o prominencia ósea.
e. Los cortes
y contusiones. Los pacientes con fracturas del cuello tendrán cortes y
contusiones en la cabeza o la cara. Los pacientes con lesiones en otra zona de
la columna tendrán contusiones en el hombro, la espalda o el abdomen.
f. Parálisis.
Si el paciente es incapaz de moverse o se siente ninguna sensación en alguna
parte de su cuerpo, se puede tener una fractura vertebral.
3. Atención de
emergencia
a. Además de
atender a los problemas que amenazan la vida, la consideración más importante
para una víctima con una lesión de la columna es para inmovilizarlo antes de
moverlo.
b. A menos que
sea necesario cambiar la posición del paciente para mantener abiertas las vías
respiratorias o hay alguna otra razón de peso, lo mejor colocar un collar
cervical en el cuello o una férula en la posición original de la deformidad.
c. Los
pacientes con sospecha de lesiones de columna, se requerirán collarines
cervicales e inmovilización en una tabla espinal o camilla especial.
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Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAAEM, is a professor of emergency medicine and EMS fellowship director at the University of Nevada School of Medicine in Las Vegas.
Texto traducido y adaptado
por GOER
©2013 GOER
